O ministro da Saúde, Manuel Pizarro
Entrevista TSF-JN

"Quanto melhor a qualidade assistencial, melhor a remuneração"

O ministro da Saúde diz que o país precisa de formar mais médicos. E que é preciso pagar melhor a quem trabalha no SNS. Manuel Pizarro aposta tudo na dedicação plena e num modelo em que haja uma componente da remuneração associada ao desempenho, replicando o que já se faz em várias unidades de saúde familiar.

Fala-se muito em caos, ruturas, cansaço e desalento dos profissionais de saúde. O que tem encontrado no terreno?

Tenho encontrado um cenário muito distante desse. Temos muitas dificuldades no Serviço Nacional de Saúde (SNS) e eu não quero desvalorizar nenhuma. De cada vez que, num hospital, num centro de saúde, as pessoas não são atendidas com a comodidade que devia de ser, com a qualidade que devia de ser, porque o tempo de atendimento também faz parte da qualidade, eu fico penalizado com isso e sinto um apelo para melhorar. Mas também sinto que os profissionais de saúde estão muito motivados.

Dez anos depois de ter estado no Ministério da Saúde, o que encontrou era o que esperava encontrar?

Encontrei um cenário mais difícil do que aquele que esperava. Há, de facto, alguns locais - muito concentrados em torno de Lisboa e Vale do Tejo e também um pouco na região Sul - onde as dificuldades são muito grandes, quer por falta de recursos humanos, quer por termos deixado que o SNS ficasse um pouco para trás no processo de modernização tecnológica e no processo de requalificação de instalações.

Sete anos de governação do PS já dariam para se ter feito alguma coisa...

Não tenho dúvida nenhuma e fez-se alguma coisa, fez-se até muita coisa. Compensou-se uma boa parte das perdas brutais dos anos da troika. A austeridade no SNS foi devastadora do ponto de vista da modernização tecnológica e da perspetiva de futuro. E o que aconteceu depois foi um percurso de recuperação, que a covid veio abalar brutalmente.

Todos os dias, surgem notícias de problemas, esta semana foi em Ponta Delgada. Não é apenas em Lisboa, há casos em todo o país...

Ponta Delgada é a demonstração de que uma governação do PSD também não teria solução para este problema. Nos poucos sítios onde a responsabilidade é do PSD, os problemas são gravíssimos e até parece que mais intensos do que no continente, onde a responsabilidade é, de facto, do Governo. Mas eu não branqueio os problemas. Os problemas existem, são sérios, em alguns sítios as dificuldades são muito significativas. Mas, no essencial, o SNS continua a dar uma belíssima resposta.

Disse esta semana no Parlamento que as dificuldades nas urgências estão circunscritas a três ou quatro hospitais. Qual é então a razão para uma perceção diferente na opinião pública? É um exagero dos média?

Não. Em primeiro lugar, a expectativa das pessoas é que tudo funcione de forma adequada. E é a única expectativa que pode ter quem governa na saúde. O que é notícia? Não são as 70 ou 80 unidades de saúde onde as urgências estão abertas e a funcionar como devem. O que é notícia, naturalmente, são as unidades onde há mais tempos de espera, que funcionam de forma mais desorganizada. Eu compreendo isso.

Falou da motivação dos profissionais de saúde, mas as demissões são um sinal "de incómodo". São palavras suas. As negociações com os sindicatos não avançaram em matérias como as tabelas remuneratórias. Também na questão da dedicação plena estamos longe de um avanço. Há falta de vontade ou de capacidade financeira?

Vamos por partes. Primeiro, em relação às demissões, eu compreendo que os chefes de equipas de urgência de hospitais como o Fernando Fonseca, na Amadora, ou o Garcia de Orta, em Almada, tenham tomado essa atitude. São dois hospitais subdimensionados, onde os problemas são crónicos. E depois, quando chega o inverno, tornam-se aflitivos. Não é por acaso que está em construção o Hospital de Sintra. E também não é por acaso que está em projeto, e vamos começar a construção brevemente, o Hospital do Seixal. Em relação às negociações, é uma boa notícia o facto de termos chegado a acordo com a grande maioria dos sindicatos dos enfermeiros para revalorizar a carreira. Era a situação mais grave, não apenas porque são os mais numerosos, mas porque era injusto que profissionais a trabalhar há 15 ou 20 anos tivessem a mesma remuneração que aqueles que entram a cada dia.

A situação dos médicos não é tão urgente?

A situação dos médicos vem imediatamente a seguir. Já fizemos duas rondas negociais com os sindicatos.

Nessa segunda ronda, a perceção transmitida foi a de que ficou aquém das expectativas...

É um processo negocial, está em curso. A questão da grelha salarial está associada à proposta que temos que detalhar sobre a dedicação plena. Estamos convencidos que é o regime de dedicação plena que se aproxima da remuneração que existe hoje nas chamadas USF modelo B. Descodificando, unidades de saúde familiar em que a remuneração dos profissionais tem uma componente associada ao desempenho: quanto melhor a qualidade assistencial, melhor a remuneração. Esse é o espírito da dedicação plena, é nela que vamos definir o essencial da melhoria da grelha salarial.

Além da dificuldade de reter médicos e enfermeiros, que querem sair para o privado, há também grandes dificuldades em fixar os recém-especialistas. Tudo se resolve com a tabela remuneratória?

Temos que fazer mais. Eu não tenho a ideia de que não haja capacidade de retenção ou capacidade de atração no setor público da saúde. O SNS tem hoje cerca de 4300 médicos especialistas, mais do que no final de 2015. O que também temos é mais tarefas. Aliás, por boas razões.

Ainda sobre a falta de especialistas, disse esta semana que "não há nenhuma razão para não se alargar as vagas nos cursos de Medicina e para que não se abram mais faculdades públicas ou privadas". Tem havido corporativismo da Ordem dos Médicos nesta matéria?

Este ano, alargamos muito o mapa de vagas para o concurso da especialidade. O número de médicos que vai começar em 2023 é o maior de sempre: 1874. Obstetrícia teve mais 10% de vagas, anestesiologia tem o maior número de vagas de sempre, e tivemos uma belíssima colaboração da Ordem dos Médicos....

A abertura de vagas ou, por exemplo, de mais faculdades, tem tido resistência por parte da Ordem dos Médicos.

No fim do dia, é uma decisão do Estado. O Estado tem de dialogar com a Ordem dos Médicos e tem de estabelecer uma plataforma de equilíbrio. Por exemplo, a conceção de que nós estamos a formar médicos para trabalhar no SNS era uma conceção justa há 10 ou 20 anos, mas hoje não é verdadeira. As pessoas são diferentes, o Mundo é diferente. Hoje, muitos jovens médicos, independentemente das condições que sejamos capazes de oferecer, quererão ir para outros países.

Não vê que seja um problema o facto de haver um investimento tão grande do Estado a formar médicos que vão para outros países? Deve ser obrigatória a prestação de um tempo de serviço mínimo no SNS?

Acho que isso não resolve nada. Não imagino que obrigar alguém a exercer uma atividade profissional, num sítio qualquer, durante um qualquer período, seja benéfico. Se sabemos que vamos perder uma parte dos profissionais, porque eles vão optar por emigrar ou pelo setor privado, isso significa que temos de formar mais médicos. Continua a haver centenas de jovens portugueses que se formam em Medicina fora do país. Em segundo lugar, temos de criar melhores condições para que algumas especialidades tenham mais médicos formados e não há nenhuma boa razão para que assim não seja. Tenho a certeza absoluta - e aí, sim, temos de ter um diálogo exigente com a Ordem dos Médicos - de que há várias especialidades onde é possível formar mais médicos.

A criação da especialidade de medicina de urgência e emergência, que deverá ser votada na Ordem dos Médicos em dezembro, pode ajudar a resolver as crises nas urgências?

Pode ajudar. Temos necessidade de profissionais que se queiram dedicar à atividade da urgência, que é muito exigente. Eu fiz urgência durante 15 anos da minha vida, muitas centenas de horas extraordinárias em cada ano. As dificuldades que existem nas urgências têm maior relevo no espaço mediático, mas elas já existiam quando eu era um jovem médico no Hospital de São João. Mas, ao que me dizem os colegas mais novos, em média, os doentes são mais complexos. São pessoas mais idosas, com mais patologias e, portanto, cada caso tem maior complexidade, mas o número absoluto até nem é superior. Nós temos, em Portugal, um problema crónico de excesso de procura da urgência. A responsabilidade não é das pessoas que vão à urgência, a responsabilidade é de quem organiza o sistema de saúde, que não cria outras portas de acesso fáceis, promovendo os cuidados de saúde primários.

Anunciou a contratação de 700 camas com o setor social, para libertar os hospitais. Há margem para ir mais longe?

Sim. A nossa expectativa é que, neste plano de inverno, possamos crescer até aos 1200 lugares.

Essa abertura ao setor social é um princípio que pode ser alargado ao setor privado?

São questões distintas. Nós temos a obrigação de promover o serviço público, está na Constituição. Se alguém invocar isso como um tema ideológico, está a dizer que não gosta da Constituição da República Portuguesa em vigor, que mandata o Estado para promover um serviço de saúde público, de cobertura geral, universal e tendencialmente gratuito. E há razões para que seja assim. Há um conjunto tarefas do SNS público que mais ninguém quer. Mais ninguém quer lidar com as doenças catastróficas que impactam brutalmente nos custos do sistema, ninguém quer lidar com doenças muito complexas.

O que está a dizer é que o setor privado e, em parte, o setor social têm interesse em ficar com aquilo que é lucrativo nos negócios da saúde?

Acho isso evidente e nem penalizo. Esses setores só podem ficar com o que tiver perspetiva de equilíbrio económico ou de vantagem económica. Os riscos sérios em saúde é o Estado que fica com eles.

Vamos falar de situações concretas. Por exemplo, as unidades de saúde familiar modelo C, que podem ser geridas pelo setor privado ou pelo setor social e cooperativo. Na votação do Orçamento do Estado, a bancada do PS chumbou propostas da Iniciativa Liberal e do PSD nesse sentido, mas o senhor continua a dizer que pode ser uma possibilidade na região de Lisboa, onde há 912 mil utentes sem médico de família. Não receia ficar a falar sozinho?

Não. A eventual existência de USF cuja gestão seja privada ou, no caso da minha ideia, cuja gestão seja do setor social, está prevista numa lei, aprovada por um Governo socialista, desde 2007. Pergunta-me: vamos recorrer a esse modelo? Estamos a estudar. Se entendermos que é útil para dar resposta, o interesse das pessoas suplanta qualquer divergência. Sinto-me confortável com a decisão que o grupo parlamentar do PS tomou, porque chumbou uma iniciativa inútil.

Não é apenas na questão das unidades de saúde familiar, também nas urgências os problemas estão concentrados em Lisboa. Pouco antes de Fernando Araújo ser anunciado para a Direção Executiva do SNS, o primeiro-ministro fez um elogio à organização na Região Norte. Que explicações há para estas diferenças organizacionais entre as regiões do país?

Há muitos fatores que explicam essa diferença objetiva. De facto, há maior eficiência na gestão de recursos na Região do Norte do que na de Lisboa e Vale do Tejo. Mas também há boas experiências em Lisboa. O SNS tem casos de sucesso em todo o país. Agora, é verdade que na Região Norte, não sei explicar inteiramente porquê - talvez porque as pessoas são mais próximas umas das outras -, há experiências de cooperação que começaram há mais tempo e que deram melhores resultados. Por exemplo, a experiência das urgências metropolitanas. O conhecimento de que há determinadas horas em que a resposta não tem de estar disponível em todos os sítios. No caso do Porto, isso acontece com uma dezena de especialidades médicas e, em alguns dos casos, há quase 20 anos. Há uma urgência metropolitana única de pediatria que funciona desde 2007 ou 2008, com satisfação.

CitaçãocitacaoVamos aumentar muito o preço pelas ecografias obstétricascentro

Está em cima da mesa uma proposta para concentrar maternidades. Já refletiu sobre isso?

O caso das maternidades é particular. Houve um conjunto de reformas significativas no passado e não temos um grande problema com o número. O tema não é o número, é garantir condições técnicas e recursos humanos para que tudo funcione como é expectável.

Como está a correr a análise dessa proposta?

Está a ser intensamente trabalhada pela Direção Executiva do SNS no plano técnico, antes de qualquer decisão política.

Mas há algum calendário?

Vai ser nos primeiros meses do próximo ano, como tenho dito. Sendo que há outras medidas. Há uma que posso antecipar desde já. Temos que olhar para toda a panóplia dos cuidados de saúde materno-infantil. Vamos melhorar muito a remuneração que é dada aos profissionais pela realização das ecografias obstétricas. É muito difícil aceder, nos convencionados, às ecografias obstétricas, porque o preço que o Estado paga é baixo. Vamos aumentar muito esse preço, com uma condição: queremos fazer essas ecografias dentro dos hospitais públicos. Não é por preconceito ideológico, é porque temos de remunerar os profissionais para que eles se mantenham no setor público. Se nós remuneramos profissionais pelas coisas que eles fazem para as pessoas fora do setor público, o que acontece depois é, quando precisamos do trabalho duro que é manter as maternidades abertas 24 sobre 24 horas e todos os dias do ano, os profissionais preferem não o fazer, porque nós, afinal, utilizamos os recursos fora do setor público.

A quem está essencialmente a tirar? Aos privados?

Não. Estou a garantir a todas as pessoas que tenham acesso às ecografias obstétricas, que garantem a qualidade do seguimento na gravidez, desde o primeiro trimestre, mas mais complexa a do segundo trimestre, a chamada ecografia morfológica. Estou a garantir que tenham acesso, coisa que hoje não acontece. Porque, pelo preço que nós pagamos pela convenção, a generalidade dos privados não estão interessados. Muitas pessoas, as que têm dinheiro para o fazer, vão fora do SNS, pagando preços proibitivos. As outras sujeitam-se aos tempos de espera do SNS e isso não é aceitável, porque queremos manter e reforçar um padrão no país. Que o SNS ofereça cuidados materno-infantis de topo.

Tem-se falado no eventual fecho de pequenas maternidades privadas, que tenham poucos partos, por uma questão de segurança. Confirma se isso está em cima da mesa?

O que nós vamos fazer é aproximar, não digo tornar exatamente iguais, os critérios das unidades privadas e das públicas.

Qual é o número limite de partos?

O número não é um valor importante.

Há uns anos eram 600.

Até mais, mas depois há as especificidades das longas distâncias, que nos obrigam, no setor público e nos outros setores, a perceber isso.

Mas tem que ter uma métrica?

Essa métrica ainda não está definida e não será usada de forma uniforme. Não deixará nunca de haver maternidade pública em Bragança, apesar do número de partos ser muito pequeno, porque a distância que teria de se percorrer até à sala de partos mais próxima seria excessiva. O valor tem significado, mas não é um critério único. Já os critérios sobre a presença de equipas médicas têm que ser iguais no setor público e privado. Acho que ninguém compreende que os critérios de segurança e de qualidade digam que têm de estar quatro ou cinco médicos se a maternidade for pública, e não haver nenhum número para as entidades privadas.

Esses critérios levarão ao encerramento de maternidades privadas?

Depende de se adaptarem ou não. O que não pode existir é uma rede privada que compete com a rede pública porque as condições de funcionamento lhe são mais favoráveis. Isso não faz sentido. Mas, repito, o que nós queremos não é tratar de encerramentos. Nós queremos tratar é da qualidade do funcionamento das maternidades todas, privadas e públicas.

A propósito de critérios e de uniformidade, vai haver tentativa de regular o facto de termos taxas de cesarianas mais altas no setor privado?

Espero que haja. Se é um critério internacional de qualidade, a percentagem de cesarianas tem de ser incorporada no funcionamento de cada serviço. Noto que há boas razões, clínicas e técnicas, para aumentar a percentagem de cesarianas. Desde logo, o facto de a demografia das senhoras que hoje engravidam ser diferente do que era há uns anos.

Com partos mais tardios...

Partos com uma idade mais avançada, com mais morbilidades. Aos 20 anos, quase toda a gente é saudável, aos 40 isso já não é assim tão seguro. Pode haver razões, mas parece-me difícil explicar que, no mesmo país, o setor público mantenha a taxa de cesarianas em torno dos 30%, e no setor privado a taxa seja um pouco superior a 65%. Tem de haver um acerto.

A indústria farmacêutica, nomeadamente a dos genéricos, tem-se queixado da inflação. Alguns medicamentos, que já eram baratos face aos custos de produção, estão a ser vendidos abaixo do custo. Se nada for feito, acabarão por desaparecer. Admite uma revisão de preços?

Temos que perceber de que medicamentos estamos a falar. O nosso modelo de fixação dos preços olha para uma média estabelecida com a Itália, Espanha, a França e Eslovénia. Nenhum desses países, para usar um argumento que a direita gosta muito, tem um PIB per capita inferior ao do nosso país. Coisa diferente é olhar para casos concretos e críticos, que definiria em dois critérios: haver ou não alternativa terapêutica; ou, havendo alternativa a um genérico, o medicamento de marca ser muito mais caro. São os dois casos que justificam uma revisão caso a caso.

O Ministério de Saúde está disponível para negociações com partilha de risco, ou seja, em que o SNS paga aos laboratórios consoante os resultados na qualidade de vida e na sobrevida do doente?

Estamos disponíveis e muito interessados, parece-me que é uma das formas de assegurarmos uma rápida incorporação da inovação terapêutica. Mas, nesta matéria, é preciso distinguir o trigo do joio, porque há inovação que é mesmo uma mudança na expectativa de vida, e inovação que é apenas uma pequena mudança incremental, que, no fim do dia, se traduz em pouco benefício e em muito aumento da despesa.

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